Fornavn
Efternavn
Cpr-nr.
(123456-1234)
Blanketten opfylder kravene til GDRP/persondataforordningen
Adresse
Postnr.
By
Telefon privat
Mobiltelefon
Telefon arbejde
Patient e-mail
Diagnose/tidligere behandling
Følgende behandling ønskes udført
Rodresektion
Amotio
Endodonti
Konsultation
Andet
Skriv hvilken tand herunder:
Nødvendige helbredsoplysninger
Indkaldelse
Ej indkald/Forespørgsel
Ringer selv
Bedes indkaldt
Har tid
Røntgenoptagelse
#1
Vedhæft billede:
Billedet viser:
#2
Vedhæft billede:
Billedet viser:
#3
Vedhæft billede:
Billedet viser:
Henvisende tandlæge
Navn
Adresse
Postnr.
By
Telefon
Email
Der fremsendes en kvittering på modtagelse via email.
Vent venligst mens systemet gemmer informationerne.
Dette kan tage op til 2 minutter.